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港南区社会保险事业局关于《审计报告》的整改汇报

2017-09-13 11:40     来源:港南区人社局
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港南区审计局于今年4月至6月对我单位2013年至2016年新型农村合作医疗基金(含大病保险资金)政策制度落实和改革措施推进情况,以及基金筹集管理使用情况进行了审计。现就港南区审计局《审计报告》中提出的问题整改汇报如下:
 

一、 医保政策制度落实中存在的问题
 

(一)未实现应保尽保,困难群体未参加基本医疗保险
针对审计抽查发现,2016年港南区建档立卡农村第收入人员3875人未参加医疗保险的问题,我局整改如下:

在通过提取港南区2016年度已参合人员信息与建档立卡贫困人口信息进行比对,筛选出未参合的贫困人员,将名单分发到各村(街道办),由村(街道办)挨家挨户进行通知,做好2017年未参合贫困人员的宣传动员工作,目前,我区2017年建档立卡贫困人员已全部缴纳城乡居民基本医疗保险,参合率达到了100%。
 

(二)财政对困难群体参保资助不到位
 

针对审计发现2016年港南区有3943名已参加新农合的农村持有一级、二级残疾证的重度残疾困难群体,未获得个人缴费财政资助28.39万元的问题,我局经过核实整改如下:
根据(桂残联字〔2015〕21号)部分农村重度残疾人参加新农合按个人缴费部分的60%给予补贴文件要求,目前,我局已发函到港南区残疾人联合会,区残联针对此事及时做了答复。
 

二、医保改革措施推进中存在的问题
 

(一)医药价格改革中存在的问题。
针对审计中发现的我区木梓卫生院和瓦塘卫生院存在擅自提高彩色多普勒超声检查收费标准问题,我局立即采取整改措施:

1、立即责令木梓卫生院和瓦塘卫生院停止超标准收费行为。

2、责令辖区各定点医疗机构对照审计中发现的擅自提高收费标准问题,成立由分管领导、财务负责人、收费负责人、药库负责人、医疗审核员组成的领导小组,认真开展自查自纠,限期在2017年7月25日前整改完毕。
  3、要求辖区各定点医疗机构组织相关人员,认真学习《广西壮族自治区行政事业收费管理条例》(2012年3月23日广西壮族自治区第十一届人民代表大会常务委员会第27次会议通过修正)、《关于规范医疗服务项目及价格的通知》(贵价费〔2005〕50号)等文件,并严格遵照执行。
  4、因超标准收费导致木梓卫生院按比例多报销补偿新农合统筹基金8.1万元、瓦塘卫生院8.89万元,按规定退回上缴国库。
  5、加强对定点医疗机构的督查。限期整改期满,中心将派出督察组对定点医疗机构进行督查整改成效。
 

(二)结算和支付方式改革中存在的问题
 

针对区内异地结算平台未建立,统筹地区未接入省级异地就医平台问题。我们将采取以下措施:

1、结合城乡医疗保险整合,我区积极配合上级有关部门,由市里牵头,力争在2017年7月初先建立市辖三区市内异地结算平台并运行(已完成市级统筹内异地结算),然后着手建立市辖三区两县市全市异地结算平台。(由市局统一安排建立)

2、在市级医保异地结算平台建立起来后,联合上级有关部门,尽快建立省内,省外异地结算平台,加快推进异地结算工作,系统统一由市局解决,我们尽快做好制卡工作。
 

关于城乡大病保险未完全实现统筹区内“一站式”即时结算问题。我们将采取以下整改措施:

1、按市里要求,积极推进信息化管理积极开展大病保险工作,各定点医疗机构及时把参合群众住院信息和就诊数据录入新农合系统,保持与保险公司信息互通互联,做好新农合补偿和大病保险工作,我区人民医院(即港南区人民医院)与保险公司于2016年10月达成“一站式”结算协议并且已经开展业务。 “一站式”结算服务的开通,受到广大群众的好评。

2、一参合患者2016年6月因病在市人民医院住院,出院时需自行垫付,是因为市人民医院没有与我区签订定点协议,也没有和大病保险公司实行“一站式”结算服务,所以该患者在出院后需要拿材料回到参合属地进行新农合报销,由于此次审计并没有把患者的参合属地列出,所以我局未能给出大病保险报销的具体时间,但经我局与大病保险公司核实,目前,大病保险公司提取符合大病保险报销的患者数据已经更新到2016年12月31日。

3、加强与商业保险公司经办服务的衔接,建议并督促商业保险公司在我市各个定点医疗机构建立大病保险即时结算平台,以方便群众异地就医医保报销后能即时办理大病保险结算,实现大病保险“一站式”即时结算。
 

(三)医保制度整合方面存在的问题
  针对基本医疗保险重复参保问题,我局整改如下:2016年以前由于城镇居民医疗保险、职工医疗保险和新农合三种保险之间信息不联网,信息不共享,目前,已实行城乡居民基本医疗保险整合,城乡居民医保是统一的信息系统,2017年我们将把系统重复人员信息整理,使居民信息完整化,信息化,避免重复参保现象。
 

三、关于医保基金管理使用中存在的问题
 

1、针对定点医疗机构挂床现象严重,降低入院标准问题。我区将采取以下措施:

(1)责令各定点医疗机构,针对存在问题认真自查自纠。组织全院职工,认真学习《关于进一步加强新型农村合作医疗基金关于的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)、《广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(桂卫基层发〔2014〕4号)以及协议管理等文件和新农合相关管理规定,规范医疗行为。

(2)加强对定点医疗机构的监管。对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次、挂床住院、伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的,一经发现严肃处理,情节严重的取消医疗机构新农合定点资格并追究医疗机构主要负责人责任。
定点医疗机构挂床现象严重,降低入院标准,审计抽查发现木梓卫生院2016年妇科住院27名患者中,24名均没有实际住院,但是都办理了住院手续,并在港南区新型农村合作医疗管理中心报销补偿金额3.31万元。责令木梓卫生院退款3.31万元,按规定退回上缴国库。
 

2、其他需要关注的问题
 

医保经办管理信息系统建设及数据管理问题:
 

1、信息系统中无2013年度参合人员和报销补偿信息;
 

2、2014年至2016年实际参合人数和信息系统参合人数相差2.78万人;
 

3、2014年至2015年管理信息系统参合人员信息中共有6.48万人未录入身份证号码

信息系统数据不完善的主要原因是因为新农合管理中心频繁更换信息系统,针对以上三个问题,我局整改如下:所有报账数据以纸质凭证为准,由各镇手工汇总,区新农合管理中心复核,管理信息系统数据只作参考,不作为最终报销依据;不断收集参合人员信息,完善系统,和城镇居民医保合并以后系统得到了进一步完善。


 
港南区社会保险事业局
2017年9月12日

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