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农药经营许可证申请表 (示范文本) (适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、 改变营业场所或仓储场所地址)
发布:2018-07-13 15:35:53 来源:港南区农业局  作者:港南区农业局  编审:gnqnyj  浏览量:42 

农药经营许可证申请表

(示范文本)

(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址

 

 

 

 

人:南宁××销售有限公司(公章)

人:张××

联系电话:138××××××××

申请日期:2017年××月××日       

 

 

 

 

一、申请人基本情况

申请人名称

 南宁×××销售有限公司(公章)

住    所

南宁市×区×街(路)×栋×号

营业场所

南宁市×区×街(路)×号

仓储场所

南宁市×区×街(路)×号

邮政编码

XXXXX

传    真

0771-XXXXXXX

电子邮箱

XXXX@126.com

成立时间

2001年×月×日

统一社会信用代码

XXXXXXXXXXXXXX

固定资产(万元)

500

注册资金(万元)

500

法定代表人

(负责人)

陈XX

电话

139XXXXXXXX

联系人

张XX

固定电话

0771-XXXXXXX

手机

139XXXXXXXX

电子邮箱

XXXX@126.com

法定代表人

(负责人)签名

 

 

 

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

(在对应的栏目中打“√”)

农药

农药(限制使用农药除外)

 

 

 

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

 

 

 

 

 

 

 

 

四、提交材料清单

材料名称

是否提交(在相应栏目中打“”)

备注

1、企业营业执照复印件(加盖公章)

 

2、申请资料真实性、合法性声明

 

3、法定代表人(负责人)身份证明复印件

 

4、经营人员的学历或者培训证明复印件(加盖公章)

 

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

 

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

 

7、房产证或租赁证明

 

8、有关管理制度目录及文本

 

9、农药经营许可证明文件复印件

 

10、申请材料电子文档

 

11、其他