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农药经营许可证申请表
发布:2018-07-13 15:33:55 来源:港南区农业局  作者:港南区农业局  编审:gnqnyj  浏览量:23 

附件2-1

农药经营许可证申请表

(空白)

(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址

 

 

 

 

人:                           (公章)

人:                                   

联系电话:                                   

申请日期:                             

 

 

 

 

一、申请人基本情况

申请人名称

(公章)

   

 

营业场所

 

仓储场所

 

邮政编码

 

   

 

电子邮箱

 

成立时间

 

统一社会信用代码

 

固定资产(万元)

 

注册资金(万元)

 

法定代表人

(负责人)

 

电话

 

联系人

 

固定电话

 

手机

 

电子邮箱

 

法定代表人

(负责人)签名

 

 

 

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

(在对应的栏目中打“√”)

农药

 

农药(限制使用农药除外)

 

 

 

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

 

 

 

 

 

 

 

 

四、提交材料清单

材料名称

是否提交(在相应栏目中打“”)

备注

1、企业营业执照复印件(加盖公章)

 

 

2、申请资料真实性、合法性声明

 

 

3、法定代表人(负责人)身份证明复印件

 

 

4、经营人员的学历或者培训证明复印件(加盖公章)

 

 

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

 

 

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

 

 

7、房产证或租赁证明

 

 

8、有关管理制度目录及文本

 

 

9、农药经营许可证明文件复印件

 

 

10、申请材料电子文档

 

 

11、其他